法律あるあるですが、順番通りやろうとしても知らない単語が出て来て別の場所を参照しなければならないという面倒くささがあります。
また、試験のために記事を書いているので、点をとることだけが目的です。わかりやすさ、覚えやすさのために「死んだら金が出る」などといった表現もありますが、気に入らなければ読まないでください。
目的
労働者又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与すること
を目的とします。
保険者
職場ごとに健康保険組合があって、雇い主が業務災害以外の病気などの面倒を見てくれるというわけです。それに漏れた人が「協会」に拾われるという仕組みで、ほとんどの労働者が健康保険にカバーされます。
協会にも漏れた人は国民健康保険という別の保険があります。国民健康保険は健康保険を元にしたものですね。これによって国民全体が何らかの公的医療保険に入ってることになります。
※いきなり知らない単語が出てきました。法律あるあるですね。日雇特例被保険者というのは「被保険者」の項でやります。
※健康保険組合の項を理解するには「適用事業」の項に先に行かないといけません。
健康保険組合
強制設立と任意設立があります。
- 強制適用事業所は政令で定める数以上の一般被保険者を抱えていると、厚生労働大臣から「組合を設立しなさい」と命じられることがあります。（強制設立）
- 逆に自分から作ることもできます。自分で作る場合は「単独（700人以上）」と「共同（合わせて3000人以上）」の二通りがあります。両方とも1/2以上の同意を得て組合規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けて成立です。（任意設立）
組合が作られると、その事業所で働く一般被保険者＆任意継続被保険者は全員「組合員」となります。組合員の中から「組合会議員」が選出され組合会を組織します。組合会の中で「理事長、理事、監事」が置かれます。
理事長は毎年一回、通常組合会を招集します。その他1/3以上の請求があった場合は20日以内に組合会を招集します。
全国健康保険協会
本部には厚生労働大臣が選んだ有識者等から成る運営委員会が置かれ、協会の業務の適正な運営を図っています。同様に、支部には支部長から選ばれた有識者等から成る評議会が置かれています。
適用事業
- 適用業種である事業の事業所であって、常時5人以上の従業員を使用するもの
- 国、地方公共団体又は法人の事業所であって、常時従業員を使用するもの
このふたつが強制適用の事業で、それ以外は任意適用になります。
適用業種というのは十六種類規定されていますが、たいてい適用事業だと思っていいです。適用業種でないものはサービス業、特に「法務・宗教・旅館・料理店・農林水産業」を覚えておきましょう！
宗教の法務がリッチな旅館で料理を楽しむって覚えると良いです。信者はせっせと農林水産をやってます。
自分の事業が「強制」なのか「適用」なのか？
まずはこれをきちんとおさえましょう。
強制なら健康保険に加入しなければなりませんし、
任意なら入るか入らないかは自由です。入りたいなら労働者の1/2の同意を得て、厚生労働大臣に申請をしましょう。やめたいなら3/4の同意を得て、厚生労働大臣の認可を受けなければなりません。
※ただし、1/2以上が加入を希望しているからといって使用者がそれに従う義務はありません。
被保険者
適用事業所に使用される労働者は健康保険の被保険者になります。ただし、例外がありますので、順々にチェックしていきましょう。
【STEP①：日雇特例被保険者】 ← まずこれに該当しないか確認です。
- 臨時に使用される者で、日々雇い入れられる者（一か月以上継続は除く）
- 臨時に使用される者で、2か月以内の期間で契約（期間を超えた者は除く）
- 季節的業務に使用される者（四カ月以上は除く）
- 臨時的事業の事業所に使用される者（六か月以上は除く）
該当すれば「日雇特例被保険者」という名前の被保険者になります。
【STEP②：適用除外】 ← これに該当すると被保険者にはなれません。
- 船員保険の強制被保険者
- 事業所で所在地が一定しないものに使用される者
- 国民健康保険組合の事業所に使用される者
- 後期高齢者医療の被保険者
- 厚生労働大臣、健康保険組合、共済組合の承認を受けた者（健康保険に入りたくねえという人は、申請して承認されれば国民健康保険に加入ができます）
- 一定の短時間労働者
（６）について。一か月間の所定労働日数の3/4も出ていない人のうち、次に該当する人です。①週に20時間未満、②1年以上使用されることが見込まれない、③学生、④報酬の額が88000円未満
【STEP③：退職後か？】
いま現在働いている場合は「一般被保険者」に。
既に退職しているが継続して被保険者になりたいと希望する者は「任意継続被保険者」になります。
そのほか旧法の影響で「特例退職被保険者」という区分もありますが、それはもういいでしょう。試験にもほとんど出ませんし、さらっとテキストを眺めておいてください。
被扶養者
被保険者に続いて重要になるのは「被扶養者」です。試験頻出です。そのおかげでまんべんなく出題されているので、過去問を解くほうが教科書を読むよりよっぽど理解できます。
保険関係の成立と消滅（届出）
適用事業
- 新規適用届【5日以内】
- 適用事業所全喪届【5日以内】
- 所在地・名称変更届【5日以内】
- 事業主変更届【5日以内】
- 代理人選任（解任）届【あらかじめ】
被保険者
- 適用事業所に使用されることになったその日から資格取得！（被保険者資格取得届：5日以内）
- 適用事業所に使用されなくなった日の翌日に資格喪失！（被保険者資格喪失届：5日以内）
（※日雇特例被保険者の場合は5日以内に交付申請）
（※条件に当てはまった日から当てはまらなくなった日の翌日、が基本。あとは問題を解くうちに補完していきましょう）
給付
給付の基礎
給料でランク分け（１～５０級）されます。
「標準報酬」といいますが、ややこしいのでテキストをよく見てください。
給付の種類
- 療養の給付： 治してくれます。治療費は一部負担です。
- 入院時食事療養費 ： メシ代の負担額が決まってます。
- 入院時生活療養費 ： 光熱費とかも負担が決まってます。
- 保険外併用療養費 ： ①評価療養②選定療養③患者申出療養と種類があります。テキストで確認しましょう。
- 療養費 ： 現物給付ができない状態のときに保険者がお金を立て替えてくれます。
- 訪問看護療養費 ： 訪問看護したときの一部負担が決まってます。
- 移送費 ： 救急車で運ばれたときのお金です。一部負担しなくていいです。
- 高額療養費 ： 上記までの一部負担金の上限が決まってます。
- 傷病手当金 ： 治療中働けなかったら金が出ます。健康保険は労災が使えない時の代わりだったことを思い出してください。
- 出産手当金 ： 出産前後の一定期間働けなかったら金が出ます。
- 出産育児一時金 ： 出産したら金が出ます。
- 家族出産育児一時金 ： 被扶養者が出産しても金が出ます。
- 埋葬料 ： 被保険者が死んだら、その人が生計維持してた人に金が出ます。
- 埋葬費 ： 被保険者が死んだけど誰も生計維持してなかったら、埋葬をやった人に金が出ます。
- 家族埋葬料： 被扶養者が死んだら金が出ます。
